隨著當(dāng)前各種病原體的分布變異以及耐藥率增高，經(jīng)驗(yàn)診斷和用藥面臨極大挑戰(zhàn)，這也直接導(dǎo)致臨床對(duì)感染性疾病的病原學(xué)診斷和治療的需求增加。臨床微生物檢驗(yàn)就變得尤為重要，它能夠正確診斷感染性疾病病原體并對(duì)臨床治療提供精準(zhǔn)建議，下面通過3個(gè)案例，來(lái)具體講一講臨床微生物檢驗(yàn)團(tuán)隊(duì)是如何與臨床醫(yī)生配合，對(duì)各類感染性疾病精準(zhǔn)施治的。
案例一：不明原因發(fā)熱1月余，檢驗(yàn)偵探揪真兇
患者，女性，52歲，1個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱以白天明顯，發(fā)熱前有明顯畏寒、寒顫，伴有左肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙，右頸前、腹部、右腹股溝分別可見一膿點(diǎn)。近日在他院就診先后予頭孢呋辛、阿奇霉素、青霉素、阿米卡星等抗感染及支持治療，患者仍反復(fù)發(fā)熱，發(fā)熱逐漸無(wú)明顯規(guī)律，服用退熱藥物后體溫不能降至正常。為進(jìn)一步治療至我院，門診擬“發(fā)熱查因”入院。自發(fā)病以來(lái)，患者精神狀態(tài)、體力情況、食欲食量等較差，睡眠情況一般，體重減輕，病情較重。
患者入院后醫(yī)生考慮革蘭陰性菌感染為主，經(jīng)討論后予亞胺培南抗感染經(jīng)驗(yàn)性治療，治療1日發(fā)熱未改善。入院第二天，考慮目前抗生素尚未覆蓋球菌，予加用利奈唑按聯(lián)合亞胺培南抗感染治療，但病情未有好轉(zhuǎn)，患者仍然反復(fù)發(fā)熱。
入院第8天，由于病情危重，醫(yī)務(wù)科組織全院大會(huì)診，微生物組人員建議對(duì)肩關(guān)節(jié)膿液進(jìn)行穿刺培養(yǎng)并進(jìn)行微生物涂片檢查。
穿刺膿液當(dāng)天經(jīng)革蘭染色發(fā)現(xiàn)大量真菌，組內(nèi)立即將染色結(jié)果報(bào)告給臨床，臨床立即使用伏立康唑抗真菌治療。三天后血和膿液均培養(yǎng)檢出馬爾尼菲籃狀菌，醫(yī)生改用對(duì)該菌抗菌效果更好的兩性霉素B脂質(zhì)體加強(qiáng)抗真菌治療。患者此后轉(zhuǎn)感染科繼續(xù)以此方案治療一個(gè)月后，患者左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)較前好轉(zhuǎn)后出院。明確病原菌后，剛好解釋了前期用利奈唑胺、亞胺培南、美羅培南無(wú)效的原因。
案例二：遷延
數(shù)月不愈的足部感染，原來(lái)是結(jié)核在作怪
患者男性，69歲，曾在某醫(yī)院進(jìn)行“右足骨髓炎清創(chuàng)術(shù)”。術(shù)后4個(gè)月，出現(xiàn)無(wú)明顯誘因右足腫脹、疼痛，遂到柳州市人民醫(yī)院就診，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性使用哌拉西林他唑巴坦抗菌藥物治療，未見效果。檢查發(fā)現(xiàn)，患者右足各跗骨及脛腓骨下端見多發(fā)不規(guī)則骨質(zhì)缺損破壞，骨髓炎癥狀較重，保守治療效果差，建議住院手術(shù)治療。經(jīng)過溝通，患者選擇手術(shù)治療方案。院內(nèi)術(shù)后，為明確患者右足膿腫及骨髓炎的病原菌，醫(yī)生將足部膿液及骨組織送往檢驗(yàn)科微生物室進(jìn)行涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，以尋答案。
檢驗(yàn)科微生物室收到標(biāo)本后，對(duì)膿液進(jìn)行熒光抗酸染色和一般細(xì)菌培養(yǎng)，通過顯微鏡檢查，組員在顯微鏡鏡下找到抗酸桿菌(++)。結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)（PPD）以及TB-IGRA均為陰性，微生物病原學(xué)結(jié)果陽(yáng)性，免疫學(xué)結(jié)果陰性。兩個(gè)相矛盾的結(jié)果，到底以哪一個(gè)為準(zhǔn)？臨床對(duì)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果抱有懷疑。
微生物人員針對(duì)上述情況進(jìn)行排查，當(dāng)即電話與臨床溝通，要求重留標(biāo)本復(fù)查，結(jié)果依然為抗酸桿菌陽(yáng)性，至此兩次結(jié)果一致，排除水和標(biāo)本污染的可能。那會(huì)是非結(jié)核分枝桿菌嗎？這必須要明確，因?yàn)榻Y(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌的治療用藥是不同的。最后通過對(duì)標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌DNA及利福平耐藥基因測(cè)定、結(jié)核培養(yǎng)以及外送基因測(cè)序，結(jié)果顯示均為結(jié)核分枝桿菌，藥敏結(jié)果顯示對(duì)一線抗結(jié)核藥利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等敏感，病原學(xué)證據(jù)確鑿。經(jīng)手術(shù)及抗結(jié)核治療后，近日隨訪病情，患者右足恢復(fù)良好，導(dǎo)致患者右足感染數(shù)月遷延不愈的問題終于解決！
患者女性，60歲，持續(xù)20多天無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高峰39℃左右，無(wú)寒顫，以發(fā)熱為主。病后至社區(qū)醫(yī)院輸液治療，發(fā)熱的情況并沒有好轉(zhuǎn)，遂來(lái)到柳州市人民醫(yī)院就診，門診擬“發(fā)熱查因”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、食欲、睡眠欠佳，體重下降約2Kg?；颊咂剿亟】担朐翰轶wT:38.5℃，P:103次/分，R:19次/分,BP:109/72mmHg；神清。急性病容，營(yíng)養(yǎng)中等，輕度貧血貌，淺表淋巴結(jié)未觸及。
患者入院后經(jīng)抗生素治療1天后仍有反復(fù)發(fā)熱，伴有乏力、軟困、納差。追問病史，患者是賣生羊肉的個(gè)體戶，雖不是牧民，但長(zhǎng)期接觸了生羊肉，亦有感染布魯菌的可能，思維縝密的臨床醫(yī)生高度懷疑！
不久后，微生物室血培養(yǎng)檢出馬耳他布魯菌，明確病原學(xué)菌！后續(xù)針對(duì)馬耳他布魯菌繼續(xù)治療，經(jīng)治療后患者已無(wú)發(fā)熱，乏力、軟困、納差癥狀改善，病情好轉(zhuǎn)，順利出院。
通過以上3個(gè)案例可以發(fā)現(xiàn)，臨床微生物檢驗(yàn)對(duì)于感染病的正確診斷和治療有重要作用，明確的病原學(xué)依據(jù)是感染性疾病成功治療的保障。臨床微生物檢驗(yàn)團(tuán)隊(duì)與臨床醫(yī)師默契配合，保證了感染性疾病病患得到快速準(zhǔn)確的診斷和適宜的治療。
柳州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)微生物組簡(jiǎn)介
柳州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物室成員共10人，目前擁有副主任技師7人，主管技師2人，初級(jí)技師1人。其中碩士研究生1人，在讀碩士研究生4人，具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證1人；科研方面已完成區(qū)級(jí)課題4項(xiàng)，在研課題4項(xiàng)，近五年累計(jì)發(fā)表論文20余篇；檢驗(yàn)人員專業(yè)技術(shù)實(shí)力穩(wěn)中有進(jìn)，2021年參與臨床大會(huì)診26次。微生物組分為微生物實(shí)驗(yàn)室和結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室，面積分別為245.3㎡和144.8㎡，主要開展一般細(xì)菌、真菌、結(jié)核培養(yǎng)及藥敏工作，為臨床和患者提供微生物檢驗(yàn)報(bào)告、協(xié)助感控科做院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)。
具備單獨(dú)真菌實(shí)驗(yàn)間、完善的實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)、熟練應(yīng)用WHONET軟件的專職真菌檢驗(yàn)技術(shù)人員；具備開展真菌形態(tài)學(xué)檢測(cè)、分離培養(yǎng)、菌種鑒定、藥物敏感性試驗(yàn)、血清學(xué)檢測(cè)和臨床菌種保存能力。在真菌檢出方面，除念珠菌這類常見真菌，馬爾尼菲藍(lán)狀菌年檢出百余例，并有腦脊液此類特殊標(biāo)本培養(yǎng)出馬爾尼菲藍(lán)狀菌的少見病例；隱球菌通過鏡檢、培養(yǎng)、血清學(xué)試驗(yàn)三種方法，提高檢出率確保臨床治療方向；絲狀真菌包括各類曲霉菌，均通過鏡檢形態(tài)分析，細(xì)化種屬；另有鐮刀菌，小型無(wú)綠藻等少見真菌；耶氏肺孢子菌、諾卡菌等少見菌方面去年檢出10余例。
擁有獨(dú)立的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室，開展結(jié)核培養(yǎng)7年有余，承擔(dān)全院結(jié)核培養(yǎng)、結(jié)核藥敏以及結(jié)核分枝桿菌DNA及利福平耐藥基因檢測(cè)的任務(wù)。特別是結(jié)核分枝桿菌DNA及利福平耐藥基因檢測(cè)，其快速、靈敏、精準(zhǔn)的檢測(cè)優(yōu)點(diǎn)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)結(jié)核培養(yǎng)時(shí)間過長(zhǎng)、結(jié)核涂片陽(yáng)性率低的不足；且同時(shí)檢測(cè)利福平耐藥基因，其結(jié)果可快速有效地指導(dǎo)臨床用藥。該項(xiàng)目的開展大幅提高結(jié)核病目標(biāo)性治療比例，顯著改善結(jié)核病的治愈率，對(duì)于指導(dǎo)結(jié)核病人治療有重大的意義。2021年，柳州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科微生結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室榮獲“2021年度柳州市結(jié)核防控工作先進(jìn)集體”的榮譽(yù)稱號(hào)，為柳州市結(jié)核防控工作做出了積極的貢獻(xiàn)。
