「足底跖筋膜炎」的診治，這 6 點你要知道

 

1922 年，Stiell 宣稱，「足跟痛是一種很少能有效治療的病癥。原因很簡單，因為未能確切診斷其病因」。
43 年后 Lapidus 和 Guidotti 稱「刻意使用跟痛之一診斷，而不采用其他病因更確切的診斷名詞，是因為這一明確的臨床疾病的確切病因仍不清楚」。
現(xiàn)在，將近 50 年過去了，我們仍然不知道所有引起跟骨結節(jié)前內側突起深面疼痛的確切病因。

 

典型的跖筋膜炎疼痛部位

 

跖筋膜病，也叫做足底筋膜疾病，是骨骼肌肉最常見的病癥之一。估計 20% 的普通人群在其一生中都會患某種程度的足底跟痛癥。

 

解剖

 

跖筋膜是覆蓋足底結構的深入皮下組織與足跟脂肪墊的筋膜。其中央部起自跟骨結節(jié)內側突遠端，遠端與屈肌腱鞘混合。

 

有邊界清楚的三束：內側束、中間束和外側束。外側束附著于跟骨結節(jié)外側突的近端。

如果有所謂的跟骨骨刺，其位于第一肌肉層或者更深的固有肌層（如跖方?。﹥?，后者起自跟骨足底面。（應當認識到跟骨下骨刺，本質上其實是足底肌肉骨性化性肌炎的一部分，而不是跖筋膜，在無癥狀的個體中近 40% 都發(fā)現(xiàn)鈣化，因此跟骨骨刺其實是不合理的稱謂）

 

 

流行病學

 

足底筋膜炎是成人足痛最常見的病因之一，據(jù)估計，美國每年約有 200 萬患者因該疾病就醫(yī)。一般人群該病高發(fā)年齡為 40-60 歲，而跑步者中，發(fā)病年齡高峰提前。高達 1/3 的病例可能為雙側足底筋膜炎。

  

跑步者的發(fā)病率高，這說明至少對于此類人群而言，足底筋膜炎是由反復微小創(chuàng)傷造成的損傷所導致的。以下幾條已被提議為此類人群的危險因素：

 

● 過度訓練(尤其是中、長跑突然加量)

● 跑步鞋不合腳

● 在堅硬的表面上跑步(包括某些合成材料跑道)

● 平足(扁平足或踝關節(jié)旋前)

● 踝關節(jié)背屈受限(如，由于跟腱縮短)

● 高弓足

● 長時間行走或站立在堅硬的表面上

● 肥胖

病理

異常的部位通常在跟骨結節(jié)內側突的足底筋膜起點附近，從足底筋膜炎患者手術中獲取的足底筋膜標本表現(xiàn)為從纖維組織變性到成纖維細胞增生等一系列病理變化(伴或不伴慢性炎癥表現(xiàn)）。

臨床癥狀

足底筋膜炎的診斷基于有起步時加重的足跟痛病史，加上發(fā)現(xiàn)局部壓痛點。

 

● 患者主訴為足跟下疼痛，早晨或靜止一段時間后的第一步時出現(xiàn)足跟痛加重。疼痛通常會隨著活動量的逐漸增加而減輕，但到長時間負重的一天結束時會加重。

 

疼痛會持續(xù)加重，最終導致其跛行。典型跖筋膜炎有燒灼感，但是麻木和刺痛很少見。癥狀持續(xù)時間從數(shù)周，數(shù)月到數(shù)年不等。

 

● 典型的疼痛部位位于跟骨內側結節(jié)

 

● 以下方式可以最好地引出壓痛：檢查者用一只手使患者足趾背屈從而繃緊足底筋膜，然后用另一只手的拇指或食指沿筋膜從足跟向足前段觸診。

可找到分散的壓痛點，對其進行標注以便隨后可能進行注射。

輔助檢查

實驗室檢查對于診斷足底筋膜炎沒有幫助。炎癥檢查(如紅細胞沉降率和 C 反應蛋白)的結果將是正常的，除非同時存在炎癥性疾病。

 

診斷足底筋膜炎不需要 X 線攝影檢查，但如果癥狀在初始治療后仍持續(xù)存在，則可能需要用它來排除其他病因。X 線平片(包括側位片和軸位片)可能對識別跟骨應力性骨折有幫助。存在跟骨骨刺對于足底筋膜炎無診斷與排除價值。

 

治療

如果存在肥胖、癥狀性扁平足和全身炎癥，應進行治療。否則應從保守治療開始，包括緩解疼痛的措施、更換鞋子或改變習慣以及運動療法。

第一階段（發(fā)病起 0-3 個月）

1.拉伸腓腸肌和足弓。

 

A.  腓腸肌牽拉 B.足弓牽拉

腓腸肌-比目魚肌復合體的攣縮已經(jīng)被證實與本病有關。拉伸足弓和跖筋膜效果明顯，讓患者保持牽拉 15-30 秒，每天 2 次。

2.推薦恰當?shù)男鸵r墊，足弓處彈性過強的鞋能誘發(fā)和加重癥狀，建議使用即可能覺得舒適的弓狀墊。使用膠帶是另一種辦法。避免赤足在地上行走。

3.緩解疼痛和炎癥，可以使用 NSAIDs，建議按摩足弓和足跟，每天 2 次，每次 5 分鐘，方法是用冰凍結冰的水瓶，往返滾于足弓和足跟之間。

第二階段

如果良好的遵循了拉伸、調整鞋墊、冰敷和運動調整后仍然有跖筋膜炎的癥狀，我們需要進行以下三種方案

 

1.注射治療：建議無法從事日常生活活動和鍛煉的患者使用此方法。理論依據(jù)是其能降解退變組織、減輕疼痛和引起恢復反應，風險包括跖筋膜斷裂和足底脂肪萎縮。

 

一般使用 1-1.5ml 的中效激素（如倍他米松 6mg/ml 或者地塞米松 4mg/ml 和醋酸甲潑尼龍 40mg/ml 的混合劑）從內側或者足底內側面注射到筋膜的起點上下方。

 

注射技術：A 注射麻醉劑后采用內側入路；B 在足跟內側麻醉后注射糖皮質激素，稍微朝內跖筋膜起點下方；C 足底內側入路

注射后 1 周內患者要避免跑跳活動，并從第一階段開始治理。如果效果明顯，第 2 次注射可以在 1 個月后或者更稍后進行。不建議更多注射。

 

2. 定制足部矯形器：研究發(fā)現(xiàn)定制的足矯形器治理跖筋膜炎有效率高達 91%，Uden 等大型一些高循證等級研究支持使用矯形器。一般認為當患者能夠主動不使用時，疾病就在控制中。

 

3. 體外沖擊波治療：在病灶部位使用聲波治療，能通過局部充血促進壞死組織再生，并可能通過去神經(jīng)支配和幫助血管再生（再血管化）抑制疼痛。

 

強調最大觸痛處不局麻進行治療。聲波療法應當在注射激素至少 6 周后進行，典型的聲波療法需要進行 3 次，隔周進行?；颊卟荒苁褂?NSAIDs 和冰敷來減輕疼痛，因兩者都會降低機體反應。

 

第三階段：手術治療

 

絕大多數(shù)足底筋膜炎患者即使不接受外科手術，其病情也可得到改善。外科手術通常被認為是最后一種治療手段，僅用于非手術治療至少 6-12 個月仍無效的患者。據(jù)估計 2%-5% 足底筋膜炎患者進行了外科手術，不過實際上該比例可能要低得多。

 

筋膜手術有三種基本方法（開放、經(jīng)皮和內窺鏡），普遍認為部分跖筋膜切斷是治療的關鍵，如有骨刺也不需要處理。

 

開放手術從內側入路進行，采取斜型切口，松解拇展肌再橫行切斷中間跖筋膜的內側部。

經(jīng)皮跖筋膜切斷切開位于跖筋膜起點偏遠端，橫行于皮膚。需要鑒別跖筋膜中間部的內、外側，然后內側的 50% 需要橫行切斷。

 

 

 

 

 

  （文章轉載自 徐曉杰 骨科時間）